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Une photo ou une photocopie d'une pièce d'identité avec photo
Oui
Non
Propriétaire
Locataire
Une photo ou une photocopie de la première page de votre bail.
Le ou les titulaires sont responsables de payer leur facture à son échéance
Débit préautorisé (PPA) du montant total de la facture à sa date d'échéance (à la date d'échéance, le montant de celle-ci sera prélevé directement de votre compte de bancaire)
ORGANISME BÉNÉFICIAIRE - INFORMATIONS DE CONTACT
Nom : Ville de Coaticook Téléphone : 819-849-2721 poste 247
Adresse : 150 rue Child, Coaticook (Québec) J1A 2B3 Courriel : prep.facturation@coaticook.ca
Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.
CHANGEMENT OU ANNULATION
L’adhésion au débit préautorisé avec mode de versements égaux ou à échéance sera automatiquement renouvelée annuellement.
Cette autorisation peut être révoquée en tout temps soit par le(s) titulaire(s) du compte, sur signification d’un préavis de 10 jours, ou par l’organisme bénéficiaire, par un avis écrit.
Pour tout changement bancaire, j’informerai le Service à la clientèle en communiquant au moins 10 jours avant la date du dépôt bancaire subséquent, au numéro suivant : 819-849-2721 poste 247.
J'atteste, de plus, que toutes les personnes dont les signatures sont nécessaires pour le fonctionnement du compte identifié sur le spécimen de chèque que je fournis ont signé la présente autorisation.
Je reconnais que le fait de remettre la présente autorisation à l'organisme bénéficiaire équivaut à la remettre à l'institution financière indiquée sur le spécimen de chèque que je fournis.
REMBOURSEMENT
J’ai certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent Accord. Par exemple, j’ai le droit de recevoir le remboursement de tout PPA ou MVE qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec le présent Accord de PPA ou MVE. Pour obtenir plus d’information sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter www.cdnpay.ca.
Je comprends que je devrai faire une demande à cet effet à mon institution financière ou au service à la clientèle de la Ville de Coaticook selon la procédure qu'elle me fournira.
AVIS DE COLLECTE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
La Ville de Coaticook recueille les renseignements personnels nécessaires à l’exercice de ses attributions, au traitement de votre demande et à la prestation des services municipaux requis, conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels.
Ces renseignements ne seront accessibles qu’aux membres du personnel autorisés de la Ville ainsi qu’aux mandataires, fournisseurs de services ou autres tiers dont l’intervention est nécessaire à l’exercice de ces attributions ou à la prestation de ces services, dans les limites prévues par la loi.
Le refus de fournir un renseignement personnel ou un document requis pourrait empêcher la Ville de traiter votre demande ou de fournir le service demandé.
Vous pouvez demander l’accès aux renseignements personnels vous concernant ou leur rectification en communiquant avec le Service du greffe de la Ville de Coaticook. Pour plus d’information, veuillez consulter la Politique de confidentialité de la Ville ou communiquer avec le Service du greffe au 819 849-2721.
Je comprends que le fait de transmettre le présent formulaire par courriel constitue une signature électronique dudit formulaire. J’atteste que les renseignements fournis sont véridiques et que les documents requis soumis à l’appui de ma demande d’abonnement sont authentiques et n’ont pas été modifiés de quelque façon que ce soit.
Je comprends et j'accepte que des frais d'ouverture de dossier au montant de 25$ plus les taxes applicables me seront facturés sur la première facture.
